内視鏡申込みフォーム

※メールの受信設定をご確認ください

メール受信制限(迷惑メール拒否設定など)をされている場合は、「@misatokai.jp」からのメールが受信できるように設定のうえお申込みください。
翌日もしくは、休日の場合は翌営業日に返信メールを送信しております。
返信メールが届かない場合は恐れ入りますが、お電話にてお問合せください。

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ご希望の検査をお選びください必須

※大腸内視鏡をご希望の方は診察の予約受付になります。

鎮静剤のご希望の有無 必須

鎮静剤を使用した場合、当日は車・バイク・自転車などの運転はできません。

検査のご希望日

  • 1週間後からご予約が可能です。
  • 水曜日は女性医師が担当しています。
  • 第3希望まで入力してください。

カレンダーアイコン をクリックするとカレンダーが表示されます。医師を選択後、カレンダーで日付を選択してください

2020年3月より、内視鏡検査は月曜日・水曜日・木曜日(午後)・金曜日の実施となります。

第1希望 必須
第2希望 必須
第3希望 必須

症状

健康診断目的の検査は自費となりますので、消化管ドックをお申し込みください。

麻酔(キシロカイン)のアレルギーはありますか

アレルギーはありますか

現在治療中の病気はありますか

心疾患

脳梗塞

前立腺肥大(男性のみ)

緑内障

腹部の手術をされたことはありますか

日常の排便についてお答えください

現在服用中の薬はありますか

過去に内視鏡を受けられたことがありますか

過去に大腸の検査を受けられたことがありますか

上部消化管内視鏡検査 説明

自由記入欄(伝えておきたい事や質問など自由にご記入ください)

  • 例1)以前に胃カメラを受けた時は鼻からできませんでした。
  • 例2)経口希望ですが、前に受けた時にオエッとなりました。

〈文字数上限〉100字

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