人間ドック申込みフォーム

個人情報保護方針

1.個人情報の収集・利用・提供

当院は、個人情報を保護・管理する体制を確立し、適切な利用・取扱いを行うにあたり他関連法令及びその他の規範を遵守します。

2.個人情報の安全対策

個人情報への不正アクセス、個人情報の紛失、破壊、改ざん及び漏洩などに関する万全の予防措置を講じます。
万一の問題発生時にはすみやかな是正対策を実施します。

3.個人情報の利用について

個人情報を利用する際には、法に定める場合を除き、利用目的の達成に必要な範囲を超えて、個人情報を利用することはいたしません。

4.個人情報の提供について

法に定める場合及び当該本人(患者様)の内容の確認・訂正あるいは利用停止を求められた場合には、当院の内部規則により、調査の上適切に対処します。

5.個人情報の委託について

利用目的の達成に必要な範囲内で、個人情報の取扱いを委託することがあります。
このような場合は、個人情報の適切な管理能力を有することを条件とし、個人情報の取扱いに関する定めを締結します。

6.個人情報の適正な管理

個人情報を安全かつ適正に取扱うために、個人情報への不正アクセス、個人情報の紛失、滅失、き損を防止するための適切な措置を講じます。

7.継続的改善

個人情報の取扱いの定めを必要に応じて見直し、改善を図ります。

8.問合せ窓口

個人情報に関するお問合せは、総務課においてお受けいたします。

2016年4月1日
医療法人社団 美里会
瀬谷ふたつ橋病院 病院長 藤原 里沙

氏名必須
ふりがな必須
生年月日必須
保険必須
性別必須
TEL(連絡先)必須
メールアドレス必須
住所必須
ご希望の連絡方法必須

健診コースから希望のコースをお選びください。

無料でがん検診を受けられる方は電話にてお問合せください。

ドックコースから希望のコースをお選びください。

水曜日、木曜日受診できます。

健診項目一覧表を見る

検査オプション

  • 簡易健診、標準健診いずれのコースでも追加可能です。
  • 単独で選択することも可能です。希望健診項目があればチェックを入れてください。
  • 結果は郵送し、希望もしくは必要に応じて検査結果の面談いたします。

健診項目一覧表を見る

ご希望日

  • ご希望の日時を3つお選びください(水曜日、木曜日のみ受付)。

カレンダーアイコンをクリックするとカレンダーが表示されます

第1希望
第2希望
第3希望